Scenario:
Uomo di 76 anni giunge in PS per astenia e letargia da qualche giorno. In triage presenta bradicardia severa con FC di 30bpm.
CODICE ROSSO-> Accesso in Shock Room!
APR: IRC IIIa, ipertensione arteriosa, psoriasi, DM tipo 2
TD: non note farmacoallergie
- Amlodipina 5 mg 1 cp x2/die
- Metoprololo 50 mg 1 cp x 2/die
- Furosemide 25 mg 1cp/die
- Metformina 500mg 1cp/die
Valutazione iniziale ABCDE:
A: vie aeree pervie
B: Eupnoico in AA; Spo2 95%, FR 15 atti/min
C: PA 70/40mmHg, FC 30bpm, estremità fredde, polso radiale piccolo, ritmico.
D: GCS 13/15 (E3, V4, M6), Glicemia 110mg/dL.
E: non segni di traumi, non alterazioni visibili
Lo scenario appare da subito critico.
Si avvia precocemente un riempimento volemico.
L’ECG mostra un BAV di III a FC media 30bpm.
Alla luce dell’ECG si tenta:
- Somministrazione di Atropina (0.5 mg) ev come da protocollo ALS
- Pacing transcutaneo…
- senza successo.
Arriva nel mentre anche il risultato dell’EGA Arterioso eseguito:
– EGA Arterioso in AA: pH 7.3; pO2 80 mmHg; pCO2 40 mmHg; Na 140 mEq/L; K 6.4 mEq/L; Ca 1.1 mg/dL; Lac 2.6 mmol/L; HCO3- 18 mmol/L;
I segnali che non tornano:
- Bradicardia importante;
- Shock non spiegabile dalla sola bradicardia;
- Letargia spropositata rispetto al quadro;
- Iperkaliemia grave
- Non risposta ad Atropina
- Non risposta a Pacing.
Si inizia a pensare che ci sia qualcosa che alimenti il circolo…
Nel mentre, giungono gli esami ematochimici: GB 12 mig./mmc; Hb 9 g/dL; Creatinina 3.7 mg/dL; PCR 10 mg/dL; TpI negativa.
Mai sentito parlare di Brash Syndrome?
La sindrome BRASH è definita come una combinazione dei seguenti sintomi:
- Bradycardia:
- Renal failure
- AV node blocker (cioè assunzione di farmaci bloccanti il nodo Atrioventricolare, quindi Beta-Bloccanti, Calcio Antagonisti non-diidropiridinici, Digossina ecc.) Nel nostro caso il paziente assume il Metoprololo
- Shock;
- Hyperkalemia
è considerata un OVERLAP tra tutti questi elementi.
Uno degli errori principali che si commette è concentrarsi solo su uno di questi punti mentre l’approccio deve essere quello di trattare in maniera sinergica tutti gli aspetti.
Le cause più comuni della sindrome BRASH sono la disidratazione e l’aumento o l’introduzione della dose dei farmaci.
Altre cause possono essere:
-Qualsiasi causa di insufficienza renale
-Qualsiasi causa di iperkaliemia
I sintomi e segni più comuni sono:
- Segni di ipoperfusione periferica (cute fredda, pallida, polsi periferici deboli o assenti);
- Bradicardia significativa (spesso refrattaria ad atropina);
- Ipotensione fino allo shock;
- Alterazione dello stato mentale (confusione, letargia, perdita di coscienza);
- Oliguria o anuria;
- Manifestazioni di iperpotassiemia (astenia, parestesie, aritmie)
La diagnosi di sindrome BRASH è relativamente semplice, se la si conosce, e
dovrebbe essere presa in considerazione in qualsiasi paziente che presenti bradicardia.
Le componenti della sindrome possono essere facilmente identificate sulla base dell’elenco dei farmaci assunti dal paziente, dei parametri vitali e dei risultati di laboratorio.
L’elemento fondamentale è la coesistenza di molteplici fattori con cui la sindrome BRASH entra in diagnosi differenziale e che se presi individualmente non risultato sufficientemente alterati da spiegare il quadro clinico
BRASH vs iperkaliemia
- Severità dell’iperkaliemia: l’iperkaliemia isolata deve essere più grave per causare bradicardia (solitamente ≥7 mEq/L). Nella sindrome BRASH possiamo avere solo un’iperkaliemia lieve-moderata;
- Bradicardia all’ECG senza altre caratteristiche elettrocardiografiche di iperkaliemia (onde T appuntite, allargamento del QRS): esso è un altro importante indizio della sindrome BRASH.
BRASH vs intossicazione da farmaci bloccanti il nodo Atrio Ventricolare (AV):
L’intossicazione da bloccanti AV comporta l’ingestione di una quantità insolitamente elevata di bloccanti AV.
La sindrome BRASH invece coinvolge pazienti che assumono farmaci bloccanti AV come prescritto.
Pertanto, la distinzione tra intossicazione da bloccanti AV e sindrome BRASH si basa spesso in gran parte sulla storia clinica del paziente.
Trattamento:
- Sospensione del farmaco bloccante il NAV.
- Trattamento immediato dell’iperkaliemia.
- Trattamento immediato della bradicardia.
- Fluidoterapia.
- Trattamento di qualsiasi causa sottostante.
Trattamento immediato dell’iperkaliemia:
- Stabilizzazione della membrana cellulare.
Calcio gluconato (3 g) o Calcio cloruro (1 g) 10 ml ev in 2-5 min, ripetibili ogni 5-10 min, se persistenza di alterazioni ECG - Shift intracellulare di potassio.
Insulina regular/rapida 10 UI + Glucosata 5% 500 cc (o altre formulazioni) in 30 min.
Salbutamolo 10-20 mg (40-80 gtt) in aerosol in 10 min. - Eliminazione di potassio.
Furosemide 40-80 mg ev.
Resine a scambio ionico.
Emodialisi.
Trattamento immediato della bradicardia
Adrenalina o Isoprenalina ev
- Pacing transcutaneo e/o PM transvenoso
- Atropina ev
Adrenalina
Può raggiungere rapidamente due obiettivi:
- aumentare la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca, migliorando così l’emodinamica e la perfusione renale;
- favorire il passaggio del potassio nelle cellule, migliorando così l’iperkaliemia.
Posologia: 0.05-2 mcg/Kg/min in infusione ev, titolando la dose in base alla risposta emodinamica.
Isoprenalina:
Altro agente cronotropo.
L’isoprenalina è preferita rispetto ad altri beta-agonisti come dobutamina o dopamina, perché ha un effetto cronotropo molto più marcato ed è l’agente di scelta quando l’ipotensione è dovuta alla bradicardia
Posologia: 1-20 mcg/min, titolando la dose in base alla risposta emodinamica.
Perché atropina e pacing non funzionano?
- L’atropina blocca l’attività parasimpatica sul NSA, ma nella BRASH la bradicardia è dovuta a un blocco diretto del NAV e a disturbi elettrolitici.
- Il Pacing elettrico può essere inefficace perché l’iperkaliemia e la tossicità da farmaci bloccanti il NAV riducono la capacità del tessuto miocardico di rispondere agli stimoli elettrici, rendendo difficile una cattura elettrica e meccanica efficace.
Fluidoterapia:
- Valutare lo stato volemico del paziente (PoCUS e anamnesi).
- Se ipovolemico: rianimazione guidata dal pH.
-> Acidosi uremica: bicarbonato isotonico;
-> Alcalosi metabolica: soluzione fisiologica 0.9%;
-> pH in asse: ringer lattato.
Inoltre.. Considerare il trattamento per:
🫀 Intossicazione da Beta-bloccanti
Secondo Linee Guida AHA:
🔴 Terapie di prima linea:
-Insulina ad alte dosi (HIET)
-Agenti inotropi e vasopressori
-Glucagone → bolo EV + infusione continua
-VA-ECMO → se shock cardiogeno refrattario alla terapia farmacologica
🟡 Terapie con classe di raccomandazione inferiore
-Atropina
-Pacing elettrico
🟢 Considerazioni particolari
Emodialisi → utile in caso di intossicazione da Atenololo e Sotalolo
-Emulsione lipidica EV → non indicata routinariamente
🫀 Intossicazione da Calcio-antagonisti (linee guida AHA):
🔴 Terapie raccomandate nello shock:
.Vasopressori
-Insulina ad alte dosi (HIET)
-Calcio EV → ragionevole utilizzo
-Atropina
-VA-ECMO → nello shock cardiogeno refrattario
🟡 Evidenza più limitata
-Pacing elettrico
-Glucagone (bolo + infusione EV)
-Blu di metilene → ruolo ancora non ben definito
-Emulsione lipidica EV (somministrazione routinaria controindicata)
🫀 Intossicazione da Digossina
🔴 Terapia di scelta: Anticorpi anti-digossina (Fab) → Classe di evidenza A
… e se tutto questo dovesse fallire?
- Trattamento di qualsiasi causa sottostante e rivalutazione del paziente
- Pacing transvenoso come manovra di salvataggio.
- ECMO
- La Sindrome BRASH consiste in un circolo vizioso per cui è necessario un approccio terapeutico concentrato su tutte le componenti.
- I trattamenti utilizzati sono, nella maggioranza, terapie consolidate in medicina d’emergenza-urgenza.
- Con l’aumento continuo della popolazione anziana trattata in modo aggressivo per l’ipertensione e/o le tachiaritmie, questa sindrome diventerà sempre più rilevante per i medici d’emergenza-urgenza.
Take home messages:
A cura degli specializzandi MEU Unimore: Ennio Licheri, Giuseppe Iaria, Luisa De Mercurio, Noemi Veter
Revisionato da: Andrea Rossetto, referente Ricerca CoSMEU